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自己負担が高額になったとき

自己負担が高額になったとき(高額療養費の支給)

 医療費の1カ月に支払った自己負担額が、下表の自己負担限度額(月額)を超えた場合、お住まいの国保担当窓口に申請して認められると、その超えた分が高額療養費として支給されます。

自己負担額の計算方法

● 月の1日から末日までを1カ月として計算します。
● 同じ医療機関で合算します(医療機関が違う場合は合算できません)。
   同じ医療機関から発行された処方せんで調剤された費用は合算します。
● 同じ医療機関でも、入院と外来は別計算。医科と歯科は別計算。
● 入院時の食事代や差額ベット代などの保険外負担は除きます。

※70歳以上の人は、病院・診療所、歯科の区別なく全ての支払いを合算します。

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

 高額な治療を長期間継続して受ける必要がある、厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を医療機関などの窓口に提示すれば、1カ月の自己負担は10,000円(人工透析が必要な上位所得者(所得600万円以上)の人は、20,000円)までとなります。


厚生労働大臣が指定する特定疾病

● 先天性血液凝固因子障害の一部(血友病)
● 人工透析が必要な慢性腎不全
● 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

70歳未満の人の場合

  1.  同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が下表の自己負担限度額(月額)を超えた場合、その超えた分が支給されます。
  2.  同じ世帯で過去12カ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は「4回目以降の限度額」を超えた分が支給されます。
  3.  同じ月に同じ世帯で1医療機関ごとに21,000円以上の自己負担額を支払った人が複数いる場合は合算し、自己負担額を超えた分が払い戻されます。
「限度額適用認定証」を提示すると支払いが限度額までになります。
 
外来・入院とも「限度額適用認定証」(低所得者の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示した場合は、個人単位で一医療機関での支払いが限度額までとなります。限度額は所得によって異なりますので、国保の窓口に認定証の交付申請をしてください。
 認定証は原則として、保険税の支払いに滞納がない場合に交付されます。

◆自己負担限度額(月額)【平成27年1月改正】

※ 所得とは、「基礎控除後の総所得金額等(総所得金額等-33万円)」のことです。
  なお、所得の申告がない場合は、901万円超とみなされます。


計算例(1)1カ月の自己負担が限度額を超えたとき
    (所得が210万円超600万円以下の場合)

Aさんが入院して、1医療機関で医療費が100万円かかりました。

● 自己負担割合は3割なので、自己負担分は30万円(自費分を除く)

● 限度額は…87,430円
80,100円+(100万円-267,000円)×1%=87,430円

【限度額適用認定証を提示した場合】

● 認定証を提示した場合は、窓口での支払いが限度額までとなりますので、窓口支払額は87,430円となります。

【限度額適用認定証を提示しなかった場合】

● 認定証を提示しなかった場合は、窓口で3割の自己負担分をいったん支払うことになりますので、窓口支払額は30万円となります。

なお、国保に申請して認められれば、30万円-87,430円(限度額)=212,570円が払い戻されます。

計算例(2)同じ月に同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
    (所得が210万円超600万円以下の場合)

Bさんが入院して、1医療機関で医療費が20万円かかりました。また、Bさんの妻も同じ医療機関に入院し、医療費が15万円かかりました。

● 自己負担割合は3割なので、Bさんの自己負担分は6万円(自費分を除く)、妻の自己負担分は45,000円(自費分を除く)を窓口で支払いました。

● 同じ月に同じ世帯で1医療機関ごとに21,000円以上の自己負担を支払った人が複数いる場合は合算し、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

● 限度額は…80,930円
80,100円+{(20万円+15万円)-267,000円)}×1%=80,930円
105,000円-80,930円(限度額)=24,070円が払い戻されます。

70歳以上75歳未満の人の場合

1. 70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額は、下表のとおりです。外来(個人負担)Aの限度額を適用後に、外来+入院(世帯単位)Bの限度額を適用します。外来・入院とも、個人単位で1医療機関での支払いは、それぞれの限度額までの負担となります。低所得者Ⅱ・Ⅰの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、国保の窓口に申請してください。

2. 過去12か月以内に下表Bの限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は「4回目以降の限度額」を超えた分が支給されます。


※1 住民税課税所得(調整控除が適用される場合は控除後の金額)が145万円以上。ただし、住民税課税所得が145万円以上でも、下表のいずれかに該当する場合は、申請により「一般」の区分と同様になります。


※2 世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人
※3 世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税で、かつ世帯全員の各所得が0円となる世帯に属する人(年金の所得は控除額を80万円として計算)


■ 入院時の食事代や差額ベット代などの保険外負担は支給の対象外
■ 国保でかかった自己負担とほかの医療保険でかかった自己負担とは世帯合算できません。また、他市町村国保の場合も世帯合算はできません。
■ 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。


計算例(3)70歳以上75歳未満の人が同じ月に入院と外来があった場合
    (所得区分が一般の人の場合)

73歳のCさんが外来の医療費で20万円かかりました。また、72歳のCさんの妻は入院し、医療費が50万円かかりました。

● 自己負担割合は1割なので、Cさんの自己負担分は2万円、妻の自己負担分は50,000円
(自費分を除く)

■限度額は…

● Cさんの自己負担額は外来の限度額である12,000円までとなるので、
Cさんの窓口での支払は、12,000円になります。

● 次に、Cさんの自己負担額に、妻の自己負担額50,000円を合算します。
  Cさんの自己負担額12,000円+妻の自己負担額50,000円=62,000円

● 世帯単位での限度額は44,400円までとなるので、
62,000円-44,400円=17,600円が払い戻されます。

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同一世帯でも、合算することができます。
● 70歳以上75歳未満の人の限度額を計算します。

● 上記計算に、70歳未満の人の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の人の限度額を適用して計算します。


計算例(4)70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

74歳のDさんは外来の医療費で30万円かかりました。また、73歳のCさんの妻は入院し、医療費が50万円かかり、50歳のDさんの息子も入院し20万円かかりました。

● Dさん夫妻の自己負担割合は1割なので、Dさんの自己負担分は3万円、妻の自己負担分は50,000円(自費分を除く)

● Dさんの息子の自己負担割合は3割なので、60,000円

■限度額は…

● Dさんの自己負担額は外来の限度額である12,000円を窓口で支払います。
次に、Dさんの自己負担額に妻の自己負担額50,000円を合算します。
Dさん自己負担額12,000円+妻の自己負担額50,000円=62,000円
世帯単位での限度額は44,400円までとなるので、
62,000円-44,400円=17,600円が払い戻されます。

● 上記計算に、70歳未満の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の人の限度額を適用して計算します。
44,400円+60,000円(Dさんの息子の自己負担額)=104,400円

● 世帯全体の自己負担限度額は、
80,100円+{(30万円+50万円+20万円)-267,000円}×1%=87,430円となるので、
104,400円-87,430円=16,970円が払い戻されます。

国保世帯全体として、
17,600円+16,970円=34,570円が払い戻されます。

高額医療・高額介護合算療養費制度

 医療の自己負担が高額になった場合は、国保から限度額(月額)を超えた分が申請により高額療養費として支給されます。また、介護の自己負担が高額になった場合は、介護保険から限度額(月額)を超えた分が申請により高額介護サービス費として支給されます。
 さらに、同じ世帯で医療と介護の自己負担がどちらも高額になった場合には、国保と介護の限度額を適用後に自己負担の年額を合算し、定められた限度額(年額)を超えた分が、申請によって高額介護合算療養費として支給されます。
 なお、自己負担額は、1年ごと(8月1日~翌年7月31日)、世帯ごと、医療保険ごと(国保、社保、後期高齢者医療制度は別々)に合算します。


◇合算した場合の限度額(年額/8月~翌年7月)

【70歳未満の人】


【70歳以上75歳未満の人】