各種様式集

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 再発行依頼書

 介護給付費等支払額決定通知書、介護職員処遇改善交付金支払額通知書等及び伝送請求用ID・パスワードの再発行を依頼される場合、「再発行依頼書」を提出して下さい。その際、帳票(紙)での再発行を希望される場合は、返信用封筒(切手貼付)を必ず同封してください。

 ◎ 再発行依頼書が本会に到達後10日以内の処理となりますので、ご了承くださいますようお願いいたします。

 介護給付費審査結果の受取方法変更届(ISDNの場合のみ必要)

 伝送(ISDN)での請求を行っている事業所で、毎月の審査結果 (「介護給付費等支払決定額内訳書」、「請求明細書・給付管理票返戻 (保留)一覧表」等)や「介護給付費等支払決定額通知書」の受取方法を 変更する場合は、「介護給付費審査結果の受取方法変更届」を提出して ください。

 伝送接続先電話番号 変更依頼書

 伝送請求の電話番号を変更する場合、「伝送接続先電話番号 変更依頼書」を提出して下さい。なお、伝送請求用ID・パスワードの再発行も同時に希望される場合は、上記「再発行依頼書」も併せて提出して下さい。

 介護報酬請求書等送付書【PDF版】
 介護報酬請求書等送付書【EXCEL版】

 介護報酬請求明細書(紙)・給付管理票(紙)・媒体(FD・MO・CD-R)及び主治医意見書作成料請求書等を、国保連合会にご提出される際にご使用ください。

【記載例】  帳票(紙)でご提出の場合   こちら
         媒体でご提出の場合      こちら