各種様式集

クリックしてダウンロードしてください。

１．　再発行依頼書

　介護給付費等支払額決定通知書、介護職員処遇改善交付金支払額通知書等及び伝送請求用ＩＤ・パスワードの再発行を依頼される場合、「再発行依頼書」を提出して下さい。その際、帳票（紙）での再発行を希望される場合は、返信用封筒（切手貼付）を必ず同封してください。

　◎　再発行依頼書が本会に到達後10日以内の処理となりますので、ご了承くださいますようお願いいたします。

２．　介護保険　主治医意見書作成料請求総括票（Ｈ22年4月版）[PDF版]
３．　介護保険　主治医意見書作成料請求総括票（Ｈ22年4月版）[EXCEL版]
４．　介護報酬請求書等送付書【ＰＤＦ版】
５．　介護報酬請求書等送付書【ＥＸＣＥＬ版】

　介護報酬請求明細書（紙）・給付管理票（紙）・媒体（FD・MO・CD-R）及び主治医意見書作成料請求書等を、国保連合会にご提出される際にご使用ください。

【記載例】　　帳票（紙）でご提出の場合　　　こちら
　　　　　　　　 媒体でご提出の場合　　　　　　こちら

６．　介護給付費請求書等様式