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第三者行為求償事務とは

1.第三者行為求償事務とは

 交通事故等、第三者(加害者)の不法行為によって生じた保険給付について、保険者(市町等)が立て替えた医療費等を加害者に対して損害賠償請求することです。
 第三者行為の損害賠償請求権については、以下に規定しています。

  • 国民健康保険法第64条第1項
  • 介護保険法第21条第1項
  • 高齢者の医療の確保に関する法律第58条第1項

 国保連合会では、保険者(市町等)が加害者に対して有する損害賠償請求権に係る損害賠償金の徴収、収納事務の委託を受けて、共同処理事業を実施しています。

2.医療保険(国民健康保険・後期高齢者医療)の求償事務について

交通事故等の発見方法

  1. 被保険者からの届出
  2. レセプト点検における発見
  3. 医療機関等からの通報
  4. 損害保険会社からの通報  等があげられます。

請求の範囲

 国民健康保険、後期高齢者医療を利用し、保険者(市町等)が実際に被保険者に対して負担した額。(保険給付の価額を限度)

 例)療養の給付、療養費、入院時食事療養費、柔道整復等療養、補装具等費用など

3.介護保険の求償事務について

交通事故等の発見方法

  1. 被保険者(世帯主)の申出、要介護認定申請時等における聞き取り
  2. 医療保険者からの連絡
  3. 損害保険会社からの連絡
  4. 介護サービス事業者等からの連絡

※ 2は国民健康保険、後期高齢者医療で委任している場合

請求の範囲

 介護保険を利用し、市町等が実際に被保険者に対して負担した額(保険給付の価額を限度)

 例)介護給付費(福祉用具購入費、住宅改修費等の償還払い分を含む。)

介護給付が事故に起因しているかの判断

被保険者の事故前後の状態を確認(要介護認定の有無)

  • 事故前は介護サービスの利用なし
    →主治医意見書・ケアプランの内容を確認
  • 事故前から介護サービスの利用あり
    →要介護認定度が事故前と事故後で変化したか
      サービスの量、内容が事故前と事故後で変化したか

などの情報を基に求償の余地を判断します。

留意点

 すでに、国民健康保険、後期高齢者医療で連合会に委任している場合は、介護保険求償委任時の提出を一部省略できますので、委任の前に本会保険者支援課共同事業担当(TEL 028-622-7815)までご一報ください。

4.連合会へ委任する際の提出書類

≪交通事故≫
  提出書類
1 委任状(様式第2号)
2 事故発生状況報告書(様式第3号)
3 第三者行為による傷病届(様式第4号)
4 同意書
5 交通事故証明書(原則原本)
6 診療報酬明細書等の写し(介護給付費明細書等の写しを含む)
7 人身事故証明書入手不能理由書  または
交通事故証明書入手不能理由書 ※1
8 その他参考となる書類(誓約書等の写し・事故の現場図等)
≪交通事故以外≫
  提出書類
1 委任状
2 第三者行為による傷病等聞取り調書
3 念書
4 その他参考となる書類(誓約書等の写し・事故の現場図等)
注意事項
注1
※1「7 人身事故証明書入手不能理由書および交通事故証明書入手不能理由書」は、以下のいずれかに該当するときは提出してください。
  1. 交通事故証明書が物件事故扱いの場合
  2. 交通事故証明書に被害者名がない場合
注2
介護保険における提出書類は、すでに国民健康保険、後期高齢者医療において委任済みの場合は、1 委任状(様式第2号)及び4 同意書以外は省略することができます。(委任の前に本会保険者支援課共同事業担当までご一報ください。)

提出書類ダウンロード

≪交通事故≫
  1. 委任状(様式第2号)
  2. 事故発生状況報告書(様式第3号)
  3. 第三者行為による傷病届(様式第4号)
  4. 同意書(国保・後期)     同意書(介護)
  5. 人身事故証明書入手不能理由書
    交通事故証明書入手不能理由書
  6. 誓約書
≪交通事故以外≫
  1. 委任状
  2. 第三者行為による傷病等聞取り調書
  3. 念書
  4. 誓約書(交通事故以外用)
注意事項

 この提出様式は、国保・介護・後期高齢者医療併用となっています。

第三者行為に関する疑問な点、不明な点は、本会求償事務担当者及び求償専門員がご相談に応じますのでお気軽にご相談ください。
TEL 028-622-7815   保険者支援課 共同事業担当