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縦覧審査・医療情報との突合点検(確認表の記載方法等)

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縦覧審査について(確認表の記入方法等)

(1)縦覧審査とは…?

 国保連合会が行う介護給付費明細書等に係る審査は、請求事業所ごとの明細書を単位として実施しております。しかし、各受給者に係る介護報酬算定の妥当性は、同一事業所の複数月の明細書の内容、提供されたサービス種類の関係及び異なる事業所の明細書の内容を確認しなければならない場合があります。
 このため、複数月の明細書における算定回数の確認やサービス間・事業所間の給付の整合性を確認するための縦覧点検結果情報を毎月保険者に提供しています。保険者は縦覧点検の結果情報を基に、事業所に給付内容の確認・調整を行っておりますが、点検項目の一部については本会が保険者からの委託を受け介護事業所への確認・調整を実施しております。

(2)ポイント(確認表が送付された場合)

①確認表の発送日【連合会→事業所】は、毎月10日が基準日です。
②介護給付費縦覧審査確認表の見方、記入方法は以下の参考資料より「事業所向け介護給付費縦覧審査確認表記入例」をご確認ください。また、回答内容により「サービス提供日/入所日確認表」が必要となる場合は、介護給付費縦覧審査確認表と合わせて返送してください。
③介護給付費縦覧審査確認表で「過誤する」と回答したものについては、別途保険者に過誤申立を行う必要はありません。
④保険者から既に給付内容の照会のあったものについて、本会から再照会する場合もあります。
⑤確認表の 返送締切日 【事業所→連合会】は、 毎月20日 が基準日です。お手数でも必着でお願いいたします。

(3)参考資料

介護給付費縦覧点検・医療情報との突合点検支援事業関係日程表
介護給付費縦覧審査事務処理フロー
事業所向け介護給付費縦覧審査確認表記入例
サービス提供日/入所日確認表

医療情報との突合点検について(確認表の記入方法等)

(1)医療情報との突合点検とは…?

 国保連合会では介護保険、医療保険、それぞれの制度ごとに審査・支払業務を行っております。しかし、各受給者に係る介護報酬算定の妥当性は、医療保険との調整が必要となり、同一月の介護報酬請求明細書と診療報酬請求明細書を突合し、内容等を確認しなければならない場合があります。
 このため、医療及び介護の審査支払業務により保有する給付実績等を使用して、医療給付情報と介護給付情報の突合情報(医療情報との突合点検の結果)を毎月保険者へ提供しています。保険者は医療情報との突合点検の結果を基に、介護事業所への確認・調整を行っておりますが、点検項目の一部については本会が保険者からの委託を受け介護事業所への確認・調整を実施しております。

(2)ポイント(確認表が送付された場合)

①確認表の発送日【連合会→事業所】は、毎月10日が基準日です。
②介護給付費医療突合情報確認表の見方、記入方法は以下の参考資料より「事業所向け介護給付費医療突合審査確認表記入例」をご確認ください。また、回答内容により「サービス提供日/入所日確認表」が必要となる場合は、介護給付費医療突合審査確認表と合わせて返送してください。
③介護給付費医療突合審査確認表で「過誤する」と回答したものについては、別途保険者に過誤申立を行う必要はありません。
④確認表の 返送締切日 【事業所→連合会】は、 毎月20日 が基準日です。お手数でも必着でお願いいたします。

(3)参考資料

介護給付費縦覧点検・医療情報との突合点検支援事業関係日程表
介護給付費医療突合点検事務処理フロー
事業所向け介護給付費医療突合審査確認表記入例
サービス提供日/入所日確認表