様式集

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診療報酬等に関する様式

 診療(調剤)報酬請求書受領書・送付書

※ 診療報酬等請求書を直接持参される場合にお持ちください。 なお、コードには事前に医療機関コードをご記入ください。

 診療報酬等明細書「取り下げ書」

※1 提出済みレセプトの記載内容等に誤りがあった場合、取り下げ書を貴医療機関所在地の都道府県国保連合会まで提出して下さい。
※2 当月請求分の取り下げの場合、21日必着(土曜・休日の場合は前の平日)、ただし平成28年12月は19日(月)、平成29年2月は20日(月)必着でご提出ください。それ以降の提出は翌月以降の過誤処理扱いとなります。
※3 査定された内容に関して復活を目的とした返戻依頼(病名追加、記載内容変更など)は受けることができません。
※4 過誤処理扱いの場合、医療機関に返送されるまで3か月程度の期間が必要となります。あらかじめご了承下さい。
※5 レセプト1件につき、1通の取り下げ書が必要となります。

 再審査請求書

※ 診療報酬等明細書(レセプト)の査定内容等に疑問のある場合は、国保連合会に「再審査請求書」を提出してください。なお、レセプト1枚につき、1通の依頼書が必要となります。

 診療報酬支払額決定通知書再発行依頼書

※ 紛失等で診療報酬支払額決定通知書の再発行を依頼される場合、「診療報酬支払額決定通知書再発行依頼書」を提出して下さい。その際に返信用封筒の同封をお願いいたします。

 出産育児一時金等支払額決定通知書再発行依頼書

※ 紛失等で出産育児一時金等支払額決定通知書の再発行を依頼される場合、「出産育児一時金等支払額決定通知書再発行依頼書」を提出して下さい。その際に返信用封筒の同封をお願いいたします。

 猶予届出様式第4号
 書面開始届出様式第5号

※ 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令」が平成21年11月26日に公布、同日施行・適用されており、レセプトオンライン請求に関する免除・猶予の措置が図られました。届出する保険医療機関等についてご使用ください。

 保険医療機関等郵送先変更届

※廃止・その他の事由により、関東信越厚生局に届け出のある住所と違う送付先への変更を依頼される場合、「保険医療機関等郵送先変更届」を提出して下さい。

光ディスク等又はオンライン請求に関する様式