各種様式集

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1. 再発行依頼書 [PDF版] [Excel版]

本会から送付した過去の審査結果等の通知や、電子請求受付システムのユーザID及び仮パスワード等の再発行を希望される場合にご提出ください。
その際、郵送による送付を希望される場合は、必ず返信用封筒(切手貼付)を同封いただきますようお願いいたします。

○記載例 ・ 審査結果等の再発行の場合
     ・ 電子請求受付システムのユーザID及び仮パスワードの再発行の場合

※再発行依頼書を本会にて受領後10日以内の処理となりますので、予めご了承ください。

2. 介護保険 主治医意見書作成料請求総括票 [PDF版] [Excel版]

主治医意見書作成料請求書を提出される際に添付してください。

○記載例  主治医意見書作成料請求総括票

3. 介護報酬請求書等送付書 [PDF版] [Excel版]

介護報酬請求明細書(紙)・給付管理票(紙)、電子媒体(CD-R/FD)、主治医意見書作成料請求書等を本会に提出される際に添付してください。

○記載例 ・ 紙媒体による請求の場合
     ・ 電子媒体(CD-R/FD)による請求の場合