介護給付費請求書等様式（令和元年5月7日改正省令施行対応)
| 様式種類 | 様式名 | Word版 | PDF版 |
|---|---|---|---|
| 様式第一 | 介護給付費請求書 | Word版 | PDF版 |
| 様式第一の二 | 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 | Word版 | PDF版 |
| 様式第二 | 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 | Word版 | PDF版 |
| 様式第二の二 | 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 | Word版 | PDF版 |
| 様式第二の三 | 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 | Word版 | PDF版 |
| 様式第三 | 居宅サービス介護給付費明細書 (短期入所生活介護) |
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| 様式第三の二 | 介護予防サービス介護給付費明細書 (介護予防短期入所生活介護) |
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| 様式第四 | 居宅サービス介護給付費明細書 (介護老人保健施設における短期入所療養介護) |
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| 様式第四の二 | 介護予防サービス介護給付費明細書 (介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護) |
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| 様式第四の三 | 居宅サービス介護給付費明細書 (介護医療院における短期入所療養介護) |
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| 様式第四の四 | 介護予防サービス介護給付費明細書 (介護医療院における介護予防短期入所療養介護) |
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| 様式第五 | 居宅サービス介護給付費明細書 (病院・診療所における短期入所療養介護) |
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| 様式第五の二 | 介護予防サービス介護給付費明細書 (病院・診療所における介護予防短期入所療養介護) |
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| 様式第六 | 地域密着型サービス介護給付費明細書 (認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)) |
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| 様式第六の二 | 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 (介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)) |
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| 様式第六の三 | 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 (特定施設入居者生活介護(短期利用以外)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外)) |
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| 様式第六の四 | 介護予防サービス介護給付費明細書 (介護予防特定施設入居者生活介護) |
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| 様式第六の五 | 地域密着型サービス介護給付費明細書 (認知症対応型共同生活介護(短期利用)) |
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| 様式第六の六 | 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 (介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)) |
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| 様式第六の七 | 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 (特定施設入居者生活介護(短期利用)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)) |
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| 様式第七 | 居宅介護支援介護給付費明細書 | Word版 | PDF版 |
| 様式第七の二 | 介護予防支援介護給付費明細書 | Word版 | PDF版 |
| 様式第七の三 | 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書 (介護予防ケアマネジメント費) |
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| 様式第八 | 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書 (介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) |
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| 様式第九 | 施設サービス等介護給付費明細書 (介護福祉施設サービス) |
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| 様式第九の二 | 施設サービス等介護給付費明細書 (介護医療院サービス) |
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| 様式第十 | 施設サービス等介護給付費明細書 (介護療養施設サービス) |
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| 様式第十一 | 給付管理票 | Word版 | PDF版 |